Rheuma der Hand

Die rheumatoide Arthritis wird auch chronische Polyarthritis (CP) genannt und ist eine entzündliche Erkrankung, bei der es zu Schmerzen, Schwellung, Steifheit und Funktionsverlust der Gelenke kommen kann. Sie hat mehrere spezielle Merkmale, die sie von anderen Formen entzündlicher Gelenkerkrankungen unterscheidet. So tritt die rheumatoide Arthritis im Allgemeinen symmetrisch auf, d.h., wenn eine Hand betroffen ist, ist auch die andere Hand beteiligt.
Häufig befallen sind die Handgelenke und Fingergrundgelenke. Außer den Gelenken können aber auch andere Körperregionen beteiligt sein, da es sich um eine sogenannte Systemerkrankung handelt.
Typisch für die rheumatoide Arthritis ist, dass sie individuell sehr unterschiedlich verlaufen kann. Bei einigen Patienten dauert sie nur einige Monate bis wenige Jahre und verschwindet wieder, ohne dass eine erkennbare Schädigung zurückbleibt. Bei anderen verläuft die Erkrankung leicht bis mittelschwer. Dabei können sich Phasen, in denen sich die Symptome verschlimmern - sog. Schübe - mit Phasen, in denen die Patienten sich besser fühlen - sog. Remissionen - abwechseln. Bei wieder anderen Patienten verläuft die Erkrankung schwer und führt zu gravierenden Gelenkschäden und Invalidität. Am häufigsten sind Frauen im Alter zwischen 40 und 60 Jahren von CP betroffen. Bei den kindlichen Sonderformen (juvenile CP) besteht eine höhere Chance auf einen milderen Krankheitsverlauf.

Ursachen und Symptome

Die genauen Gründe für die Entstehung einer CP sind bis heute unbekannt. Vieles weist auf einen autoimmunologischen Hintergrund hin, d.h., das Immunsystem wendet sich gegen den eigenen Körper. Man nimmt an, dass vom Körper gebildete Antikörper mit einer Oberflächenstruktur (Antigen) der Gelenkschleimhaut reagieren und die Entzündungsreaktion auslösen. Diese speziellen Autoantikörper werden als Rheumafaktoren bezeichnet und sind bei etwa 70% aller Patienten nachweisbar. Eine Entstehung durch Viren wird ebenfalls diskutiert.
Am Anfang bestehen Morgensteifigkeit der Gelenke mit Allgemeinsymptomen wie Müdigkeit und Abgeschlagenheit. Später treten Schwellungen der Gelenke auf, die unbehandelt zunächst zu Gelenkfehlstellungen, später zu Gelenkzerstörung führen können, mit denen Funktionsbehinderungen einhergehen. Durch die chronische Entzündung kommt es zu Bewegungsschmerzen oder zum Zerreißen (Ruptur) oder Einklemmen von Sehnen. Neben den genannten Prozessen am Bewegungsapparat können krankhafte Veränderungen an den Sinnesorganen (vor allem der Augen), Lunge, Herz, Gefäßsystem und Muskeln sowie Zeichen anderer Autoimmunerkrankungen auftreten.
Nervenengpasssyndrome sind häufig, beispielsweise das Karpaltunnelsyndrom und das Sulcus Ulnaris Syndrom. Die hierdurch bedingten Beschwerden und Sensibilitätsstörungen sind oft nicht von den Rheumasymptomen abgrenzbar und bedürfen daher einer gezielten diagnostischen Abklärung (z.B. Elektrophysiologie).
Die Hände sind bei fast allen Rheumapatienten, oft schon in der Frühphase, betroffen. Typischerweise sind das Handgelenk, die Fingergrund- und -mittelgelenke und das Daumenbasisgelenk betroffen. Veränderungen an den Fingerendgelenken werden häufiger durch eine Arthrose verursacht.

Veränderung am Handgelenk

Im Frühstadium sprechen Schmerzen und Bewegungseinschränkungen für eine Entzündung der Gelenkschleimhaut des Handgelenks, die sich als wulstige Schwellung tasten lässt.
Unter dem sog. Caput ulnae-Syndrom versteht man einen Riss der Strecksehnen, beginnend am Kleinfinger, später bis zum Mittelfinger reichend, als Folge einer entzündungsbedingten Zerstörung des Ellenkopfes.
Die Lockerung des Kapselband-Apparates sowie zerstörende Veränderungen an Knorpel, Knochen und Bändern begünstigen und verstärken die geschilderten Fehlstellungen. Im Endstadium kann es zur Abkippung der Handwurzel zum Daumen und zu einer erheblichen Verrenkung der Hand zur Beugeseite kommen.
Je nach Verlaufsform kommt es im Spätstadium zur Einsteifung des Handgelenkes (Ankylose) oder zu einem völlig instabilen Gelenk, das die Funktion der Hand weitestgehend einschränkt.

Veränderungen an den Fingergelenken

Die beginnende synovialistische Schwellung lässt sich streckseitig in mittlerer Beugung des Gelenks zwischen zwei Fingergrundgelenken tasten. Durch die zunehmende Schwellung rutscht die Strecksehne zur Ellenseite ab. Die Seitenbänder lockern sich, und die Instabilität nimmt zu. Dies führt zu einem Streckdefizit und zu einer Abweichung der Finger zur Ellenseite.

Schwanenhalsdeformität

Bei dieser Fehlhaltung werden die Fingergrund- und -endgelenke in Beugung und das Mittelgelenk in Überstreckung gehalten, die den Faustschluss und den feinen Spitzgriff zwischen Daumen und betroffenem Finger behindern. Ursächlich sind rheumatische Veränderungen an den Gelenken, den Handbinnenmuskeln und den Beugesehnenscheiden.
Zusätzlich kann es zu einem "Schnapp-Phänomen" kommen:
Bei normalem Faustschluss verbleibt der Finger in Überstreckstellung.
Bei Verstärkung der Beugung wird das Mittelglied über den Grundgliedkopf gezogen, wobei es zu einem Schnapp-Phänomen kommt. Erst jetzt ist ein Faustschluss möglich.  

Knopflochdeformation

Die Synovialitis dehnt und lockert den Mittelzügel des Streckapparates und schwächt die Streckung des Mittelgelenks. Die Bindegewebsplatte (Aponeurose) zwischen Mittel- und Seitenzügel weitet sich, die Seitenzügel rutschen zur Beugeseite und wirken nun als Beuger im Mittelgelenk und (Über-) Strecker im Endgelenk.

Diagnostik

Wenn der Verdacht auf eine rheumatische Erkrankung besteht, sollte die Abklärung durch einen Rheumatologen erfolgen. Die Diagnose wird anhand von Beschwerden, der Untersuchung des Patienten, Röntgenuntersuchung sowie der Erhebung der Blutwerte (Rheumafaktoren, Entzündungswerte, Autoimmunserologie) gestellt. Regelmäßige radiologische Untersuchungen informieren nicht nur über den aktuellen Befund, sondern auch über das Fortschreiten der Erkrankung. Wichtige Kennzeichen im Röntgenbild sind hierbei eine Verschmälerung des Gelenkspaltes, der Nachweis von Zysten und Arrosionen (Auflockerungen) der Knochenstruktur und Verrenkungen, Osteoporose und Ankylose (Gelenkverknöcherung). 

Therapie

Da es sich bei der rheumatoiden Arthritis um eine Allgemeinerkrankung handelt, muss in der Regel eine medikamentöse Basistherapie erfolgen. Sie wird vom Rheumatologen festgelegt und kontrolliert.
Zielsetzung einer chirurgischen Behandlung ist in der Frühphase die Verlangsamung des Krankheitsprozesses, die Verminderung der Schmerzen, die Verbesserung oder Wiederherstellung von nützlichen Funktionen und die Verhinderung fortschreitender Zerstörungen. Die drei Grundprinzipien hierbei sind die Verhinderung fortschreitender Gelenkzerstörung, die Wiederherstellung verlorener Funktionen und Eingriffe, mit denen Restfunktionen erhalten werden können. Vorbeugende Operationen sind z.B. Synovialektomien (Entfernung des aggressiven Synovialgewebes). Rekonstruktive Maßnahmen sind die Wiederherstellung von Weichteilmantel und Gelenken (auch durch Einbringen von Kunstgelenken) und beispielsweise Sehnen-Verlagerungen. Als sog. "Rettungsoperationen" bezeichnet man Eingriffe, wie beispielsweise Gelenkversteifungen.
Generell sollte mit betroffenen Anteilen des Bewegungsapparates der unteren Extremität begonnen werden, körpernahe Gelenke sollten vor körperfernen Gelenken operiert werden. Weiterhin sollten zuerst möglichst einfache Eingriffe mit hoher Erfolgsaussicht vorgenommen werden.

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