Dupuytren'sche Kontraktur

Die Dupuytren'sche Kontraktur (französischer Chirurg Baron Guillaume Dupuytren), ist eine gutartige Erkrankung des Bindegewebes, hauptsächlich in der Hohlhand. Durch Knoten- und Strangbildung in der Hohlhand mit Übergreifen auf die Finger kann es durch einen narbenähnlichen Zug zu einer Beugestellung einzelner oder mehrerer Finger kommen. Eindeutige Ursachen sind nicht bekannt. Bei manchen Familien findet sich eine Häufung, Männer sind überwiegend betroffen. Nur bei deutlicher Einschränkung der Handfunktion ist eine operative Behandlung angezeigt und sollte nur einem erfahrenen Operateur festgelegt und durchgeführt werden. Nur so sind schwerwiegende Komplikationen und Rezidive zu vermeiden. Auslösende Ursachen der Dupuytren'schen Kontraktur sind bis heute unbekannt. Die Bereitschaft, die Erkrankung zu bekommen, kann vererbt werden. Ein Zusammenhang mit Diabetes, Lebererkrankungen und Alkoholismus wird diskutiert, ist aber nicht bewiesen. Ebenso werden Verletzungen als Ursache nicht anerkannt. Ein Auftreten der Dupuytren'schen Kontraktur nach einer Verletzung ist als zufällig anzusehen. Gegenstand der Forschung sind Veränderungen in kleinen Blutgefäßen mit Störung der Sauerstoffversorgung im Gewebe. Dadurch entstehende aggressive Stoffe können möglicherweise ein verändertes Wachstum des Bindegewebes bewirken, schließlich mit Verkürzung der ursprünglichen Gewebestrukturen und dadurch typischer Fingereinkrümmung. Die Erkrankung tritt überwiegend in Mittel- und Nordeuropa sowie in Nordamerika, dagegen seltener in Afrika und Asien auf.

Klinisches Bild

Charakteristisch für die Erkrankung ist das Auftreten von Knoten und Strängen an der Innenfläche der Hand. Seltener finden sich streckseitig Fingerknöchelpolster oder auch Veränderungen an der Fußsohle (sog. M. Ledderhose). Erste Zeichen können Einziehungen der Haut sowie derbe Knoten in der Hohlhand oder auch an den Fingern sein. Später sind überwiegend längs verlaufende dicke Stränge bis in die Finger nachzuweisen. Meist sind der vierte und fünfte Fingerstrahl betroffen, Daumen und Zeigefinger dagegen selten. Die Stränge verursachen eine zunehmende Beugung der Finger, wobei sowohl das Fingergrundgelenk als auch das Fingermittelgelenk von der Kontraktur betroffen sein können. In einem weit fortgeschrittenen Stadium kommt es manchmal zu einer Überstreckung im Endgelenk. Eine Beteiligung der Beugesehnen bleibt bei dieser Erkrankung aus. Nerven- und Blutgefäße der Finger sind massiv vom befallenen Bindegewebe umgeben und führen auch zu Verdrängung dieser Strukturen, sind jedoch selten in ihrer Funktion beeinträchtigt. Schmerzen sind eher selten. Diese werden durch die mechanische Belastung und die Gelenkeinsteifung im fortgeschrittenen Stadium verursacht. Ein schubweiser, über mehrere Jahre dauernder Krankheitsverlauf ist typisch. Der natürliche Verlauf der Dupuytren'schen Kontraktur ist dadurch gekennzeichnet, dass die zunächst tastbare, knotige oder strangartige Verhärtung über 5 bis 6 Jahre (in Einzelfällen auch nur 1-2 Jahre) unverändert bleiben kann. Danach kommt es jedoch durch die an den Strängen einsetzenden Schrumpfungsprozesse zu einer Verkürzung der Bindegewebsfasern der Handinnenfläche und als Folge zu einer Fingerkontraktur. In der Regel ist erst in diesem fortgeschrittenen Stadium eine Behandlung in Form einer Operation angezeigt.
Einmal vorhandene Knoten und Stränge mit Fingereinkrümmung bilden sich nicht zurück.

Diagnostik

Die Erkennung der Erkrankung ist aufgrund der typischen Veränderungen durch einen Blick eines erfahrenen Arztes einfach. Nur im Anfangsstadium müssen andere Gewebeneubildungen (gut- oder bösartiger Tumor) oder Bandverengungen (schnellender Finger) ausgeschlossen werden. In der Regel kommt es anfangs zu Hauteinziehungen und Knoten zunächst in der Hohlhand. Nachfolgend bilden sich die Stränge in Richtung der Finger aus. Durch Schrumpfung der Stränge kommt es zur Einkrümmung der Finger in den Grund- und Mittelgelenken.

Therapie

Die Dupuytre'sche Erkrankung ist nicht ausheilbar und mit einer hohen Rezidivrate (Wiederauftreten der Erkrankung) behaftet. Daher ist immer je nach Befund und Zeitdauer der Veränderungen über die Therapie zu entscheiden. Bei geringer und nahezu gleichbleibender Ausprägung über Jahre ist eine spezielle Therapie nicht erforderlich. Operative Maßnahmen sind ab dem sogenannten Stadium 2 nach Iselin empfohlen, wo die Langfinger nicht mehr voll gestreckt werden können. In Fällen des raschen Fortschreitens muss mit schwerwiegenden Funktionseinschränkungen gerechnet werden, wobei die Gelenke in Mitleidenschaft gezogen werden.
Die Behandlung sollte in den Händen eines erfahrenen Handchirurgen liegen, da nicht fachgerecht durchgeführte Operationen zu schweren Schäden führen können, wie z.B. Absterben von Haut, Durchblutungsstörung der Finger, Sensibilitätsstörungen, Bewegungseinschränkungen. Das veränderte Bindegewebe wird über geeignete Hautschnitte in der Hohlhand nach den handchirurgischen Richtlinien dargestellt und entfernt. Der Eingriff wird mit einer Vergrößerungstechnik (Lupenbrille) vorgenommen, um Blutgefäße und Nerven sicher zu schonen. Im fortgeschrittenen Stadium sind zusätzliche operative Schritte, wie Gelenklösung oder auch Gelenkversteifung, oft erforderlich. Der Verschluss der Operationswunden erfolgt mit lockerer Naht, meist unter Anlage einer lokalen Hautlappenplastik. In der Hohlhand kann die Wunde, je nach Befund, auch offen bleiben. Sie heilt dann von innen heraus. Je nach Ausprägungsgrad ist zur Optimierung des Operationsergebnisses und zur Vorbeugung des Wiederauftretens eine Langzeitnachsorge mit intensiver krankengymnastischer Übungstherapie sowie Ergotherapie, einschließlich einer Versorgung mit speziellen Schienen nach einer Operation, erforderlich.

 

Krankengymnastik

Das Ziel der Physiotherapie sind ein Aufrechterhalten der durch die Operation erreichten Streckung und Beugung der betroffenen Finger und die Vermeidung von Sehnenverwachsungen. Aktive Krankengymnastik kann bei unkompliziertem Verlauf schon ab dem 2. postoperativen Tag stattfinden. Nach Abheilen der Wunde und Entfernung der Fäden kann zusätzlich eine Narbenbehandlung erfolgen. Die Narbenreifung ist erst nach 6 Monaten abgeschlossen. Die Hand kann nach 2 Wochen zunehmend im Alltag eingesetzt werden, nach 4 Wochen kann auch die Handkraft im allgemeinen wieder trainiert werden.

 

Prognose

Die Spätprognosen nach einer erfolgreichen Operation sind sehr gut. Ein Fortschreiten der Erkrankung in den nicht operierten Fingerstrahlen ist jedoch möglich.

 

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