Altersbedingte Makuladegeneration

Die Makula - auch "gelber Fleck" genannt - stellt ein kleines hoch spezialisiertes Areal der Netzhaut in der Mitte des Augenhintergrundes dar. Dieser nur wenige Quadratmillimeter große Fleck ist für wesentliche Sehleistungen verantwortlich: Lesen, Erkennen von Gesichtern und feinen Einzelheiten, Unterscheiden von Farben.

Die ganze übrige Netzhaut nimmt hauptsächlich nur Umrisse und Hell-Dunkel-Kontraste wahr. In der Makula herrscht ein reger Stoffwechsel, dessen Abbauprodukte von der darunter liegenden Gewebsschicht, dem so genannten Pigmentepithel, entsorgt werden. Mit dem Alter kann es dabei zu Störungen kommen, die zu Ablagerungen unter der Netzhaut und zu weiteren Funktionseinbußen führen können. Dies bezeichnet man dann als altersabhängige Makuladegeneration oder kurz AMD genannt. Die Folge ist, dass man in der Mitte des Gesichtsfeldes verschwommen, verzerrt oder einen dunklen Fleck sieht.

Da nur die Netzhautmitte, also die Makula, betroffen ist, bleibt das äußere Gesichtsfeld erhalten. Deshalb kann man selbst im späten Stadium, wenn die zentrale Sehschärfe verloren sein sollte, im täglichen Leben mit dem Gesichtsfeld außerhalb des Zentrums einigermaßen zurechtkommen und alltägliche Aufgaben alleine bewältigen. Allerdings kann die zentrale Sehschärfe derart gemindert sein, dass der betroffene Patient einen Anspruch auf Blindengeld geltend machen kann. Eine AMD kann auch von selbst zum Stillstand kommen, wobei sich die, durch die altersbedingte Makuladegeneration geschädigten Strukturen, nicht wieder regenerieren.

 

Ursachen der AMD

In der Regel tritt die altersabhängige Makuladegeneration erst jenseits des 60. Lebensjahres auf. Die Ursachen der AMD sind noch nicht eindeutig geklärt. Man geht heute davon aus, dass praktisch jeder Mensch von dieser Erkrankung betroffen wäre, wenn er nur ein ausreichend hohes Lebensalter erreichen würde. Erbliche und umweltbedingte Faktoren bestimmen, wann beim Einzelnen die Erkrankung auftritt. Man weiß heute, dass z.B. Rauchen oder Bluthochdruck dazu führen, dass die Makuladegeneration früher auftritt. Auch sind Frauen etwas häufiger betroffen als Männer.

 

Verlaufsformen der AMD

Bei der altersbedingten Makuladegeneration unterscheidet man zwei Verlaufsformen, die "trockene" und die "feuchte" AMD.

Bei der "trockenen" Makuladegeneration wird ein Früh- von einem Spätstadium unterschieden. Das Frühstadium der trockenen Makuladegeneration erkennt der Augenarzt bei der Spiegelung des Augenhintergrundes an so genannten Drusen. Unter Drusen versteht man Stoffwechselabbauprodukte, die sich als kleine gelbliche Ablagerungen unter der Netzhaut darstellen. Dabei ist das Sehen allenfalls geringfügig eingeschränkt. Im Spätstadium der trockenen Makuladegeneration gehen Sinneszellen zu Grunde und das zentrale Sehen verschlechtert sich erheblich. Im Gegensatz zur feuchten Degeneration schreitet sie aber sehr viel langsamer voran.

Bei der "feuchten" Makuladegeneration, die sich bei einem kleineren Teil der Patienten aus der trockenen Form entwickelt, entstehen reaktiv Gefäßneubildungen unter der Netzhaut. Diese neu gebildeten Gefäße sind undicht und führen zu einer Flüssigkeitseinlagerung in der Makula (Netzhautmitte). Es kommt zum Anschwellen der Netzhautmitte, was auch als Makulaödem bezeichnet wird. In manchen Fällen können die nicht so stabil gebauten Gefäße zu Einblutungen im Bereich der Makula führen. Nach Abbau der Blutungen können in der Netzhautmitte Narben entstehen. Hierbei gehen Sehzellen zu Grunde, so dass eine dauerhafte Seheinschränkung bestehen bleibt. Bei der feuchten Makuladegeneration gibt es verschiedene Unterformen, die der Augenarzt mit speziellen Untersuchungen voneinander unterscheiden kann. Ganz im Gegensatz zur trockenen Spätform kann die feuchte Form mitunter sehr rasch voranschreiten, aber auch evtl. zum Stillstand kommen, ohne die ganze Netzhaut in Mitleidenschaft zu ziehen.

Typische Beschwerden bei der „trockenen“ als auch „feuchten“ altersabhängigen Makuladegeneration sind Verzerrtsehen und Gesichtsfeldausfälle in der Gesichtsfeldmitte. Im Bereich der Stelle des schärfsten Sehens (Makula) nimmt man einen grauen, undurchsichtigen Fleck wahr. Außerhalb hiervon erscheinen die Objekte unscharf.

 

Untersuchung der altersabhängigen Makuladegeneration

Eine einfache Untersuchungsmethode, die auch vom Patienten zu Hause durchgeführt werden kann, stellt das Amsler-Netz dar. Hierbei wird bei Tageslicht ein Gitter aus ca. 30-40 cm Entfernung betrachtet. Der Test wird für beide Augen getrennt durchgeführt, d.h. das bei Prüfung des rechten Auges das linke Auge mit einem Papierstreifen abgedeckt sein muss, bei Prüfung des linken Auges das rechte. Wichtig ist, dass die Augen dabei nicht zugekniffen werden. Patienten, die beim Lesen eine Brille oder Kontaktlinsen tragen, müssen diese auch beim Test verwenden.

Zur Durchführung des Testes muss mit dem jeweils offenen Auge ein schwarzer Punkt in der Mitte des Amsler-Netzes betrachtet werden und dabei auf folgende Veränderungen geachtet werden:

  • Erscheinen einige Quadrate des Gitters größer oder kleiner als die restlichen?
  • Fehlt dem Gitter eine Ecke?
  • Sind leere Stellen erkennbar? Sind Linien verzerrt oder gewellt?
  • Sind bestimmte Bereiche im Gitter verschwommen?
  • Sehen Sie einen grauen Schatten?

Eine wichtige, weiterführende Diagnostik stellen die Fluoreszenzangiographie (FAG) und ggf. das OCT dar.

 

Therapie der AMD

Rauchen und Bluthochdruck sind offenkundige Risikofaktoren bei der altersabhängigen Makuladegeneration. Das Rauchen sollte nach Möglichkeit aufgegeben werden, der Blutdruck regelmäßig kontrolliert und nach Empfehlungen des Hausarztes und Internisten mit Medikamenten eingestellt werden. Auch wenn die Rolle des Sonnenlichts und der UV-Strahlung noch nicht ganz geklärt ist, bestehen doch Hinweise darauf, dass man bei besonders hellem Licht, etwa in den Bergen und am Meer, eine Sonnenbrille zum Schutz tragen sollte. In dem Bestreben, der Netzhaut Substanzen zuzuführen, die in den Stoffwechsel, insbesondere die sogenannten oxidativen Prozesse eingreifen, wird die Wirkung von Nahrungsergänzungsmitteln erprobt. Schon einer ausgewogenen Ernährung mit reichlich Obst und Gemüse misst man eine schützende Funktion bei. So enthalten beispielsweise grünblättrige Gemüse wie Broccoli oder Mais den Wirkstoff Lutein, der als gelbes Pigment in der Makula (Stelle des schärfsten Sehens) vorkommt und sie gegen oxidative Schäden schützt. Bei der Suche nach der Ursache der Gefäßneubildung unter der Netzhaut fand sich als wesentlicher Faktor der Botenstoff VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor, auf deutsch Wachstumsfaktor genannt), der bei der feuchten AMD vermehrt freigesetzt wird. Daher wurden gezielte Hemmstoffe gegen diesen Wachstumsfaktor entwickelt. Diese jetzt verfügbaren VEGF-Inhibitoren, also Wachstumsfaktor-Hemmer, werden unter sterilen Bedingungen mit einer feinen Nadel in das Augeninnere, in den Glaskörper gespritzt (s. intravitreale Injektion). Da diese Medikamente nur eine bestimmte Zeit wirken, sind in der Regel wiederholte Injektionen erforderlich. Als weitere Therapieoptionen stehen bei der AMD die Laserbehandlung und die photodynamische Therapie (PDT) zur Verfügung.

Intravitreale Injektionen

Intravitreale Injektionen

(Medikamenteneinspritzung in den Glaskörper)

Bei einer intravitrealen Injektion (Medikamenteneinspritzung in den Glaskörperraum) spritzt der Augenarzt unter durch Augentropfen bedingter örtlicher Betäubung ein Medikament in das Innere des Augapfels, genau genommen in den Glaskörper - einer geleeartigen Masse - die den Hohlraum zwischen Linse und Netzhaut ausfüllt. So gelangt der Wirkstoff in einer ausreichenden Menge leicht an die Netzhaut und kann kaum Nebenwirkungen in den übrigen Organen verursachen.

Insgesamt ist bei diesem Eingriff mit einer Komplikationsrate von weniger als einem Prozent zu rechnen. In der Regel folgen aus solchen Komplikationen aber keine dauerhaften Schäden. Zu den Substanzen, die bei intravitrealen Injektionen Verwendung finden, zählen unter anderem VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) -Inhibitoren, auch Wachtsumsfaktor-Hemmer genannt, wie Ranibizumab (Lucentis®), Pegaptanib (Macugen®) und Bevacizumab (Avastin®), Kortisonpräparate (Triamcinolon, Fortecortin®, Vitreal-S® etc.) und rTPA (recombinant tissue-type plasminogen activator, auch Alteplase genannt).

Ranibizumab (Lucentis®) ist ein Antikörperteilstück mit einer VEGF-blockierenden Wirkung. Es ist in Deutschland zur Behandlung der feuchten Makuladegeneration (feuchte AMD) zugelassen. Des weiteren wird es von Augenärzten zur Behandlung der diabetischen Retinopathie (diabetischer Netzhauterkrankungen) und von Gefäßkrankheiten der Netzhaut wie z.B. Verschlüssen von Netzhautgefäßen im Rahmen des so genannten off-label-Use (Anwendung eines zugelassenen Medikaments außerhalb des von den europäischen Zulassungsbehörden genehmigten Gebrauchs), eingesetzt.

Pegaptanib (Macugen®) ist ein VEGF-Inhibitor, der als erstes Medikament für die Behandlung von Patienten mit feuchter, altersbedingter Makuladegeneration zugelassen wurde.

Bevacizumab (Avastin®) ist ein Antikörper, mit VEGF-blockierender Wirkung. Allerdings ist dieses Arzneimittel nicht für die Behandlung der feuchten Makuladegeneration zugelassen. Es wird gleichwohl von Augenärzten zur Behandlung der feuchten Makuladegeneration (feuchte AMD), der diabetischen Retinopathie und von Gefäßkrankheiten der Netzhaut wie z. B. Verschlüssen von Netzhautgefäßen, im Rahmen des so genannten off-label-Use (Anwendung eines zugelassenen Medikaments außerhalb des von den europäischen Zulassungsbehörden genehmigten Gebrauchs) eingesetzt.

Kortisonpräparate (Triamcinolon, Fortecortin®, Vitreal-S® etc.) hemmen entzündliche Reaktionen und das Aussprossen von abnormen, undichten Gefäßen und verhindern zusätzlich, dass diese Gefäße überhaupt erst undicht werden. Kortisonpräparate werden zur Behandlung der diabetischen Retinopathie (diabetische Netzhauterkrankungen), der feuchten Makuladegeneration (feuchte AMD) sowie bei schweren Entzündungen des Augeninneren (Uveitis) eingesetzt.

Bei Blutungen unter der Netzhautmitte kann vor der Injektion einer Gasblase, die durch ihren Druck die Blutung verdrängen soll, das Medikament rTPA (recombinant tissue-type plasminogen activator, auch Alteplase genannt) in den Glaskörper gespritzt werden. Der Wirkstoff erfüllt die Funktion, das Blutgerinnsel aufzulösen und dadurch den Abtransport der Blutbestandteile zu erleichtern.

Photodynamische Therapie (PDT)

Photodynamische Therapie (PDT)

Die photodynamische Therapie ist eine Art Laserbehandlung, die bei der feuchten altersbedingten Makuladegeneration (feuchte AMD) Anwendung findet.

Im Rahmen der Makuladegeneration kommt es in der Netzhautmitte, der Stelle des schärfsten Sehens, zu altersbedingten Veränderungen im Sinne von Gewebszertörungen und Ablagerungen von Stoffwechselprodukten, die zu einer zunehmenden Sehminderung führen.

Bei der feuchten Form der Makuladegeneration werden zusätzlich neue Gefäße gebildet, die schädigend für das Auge und damit das Sehen sind. Diese krankhaften Gefäße werden mit Hilfe der photodynamischen Therapie beseitigt, indem ein in die Armvene verabreichter Wirkstoff durch einen Laser aktiviert wird und die krankhaften Gefäße am Augenhintergrund verödet. Der bei der photodynamischen Therapie verwendete Wirkstoff , Verteporfin, eine grünlich gefärbte Substanz, die auf Licht reagiert und Sauerstoff abgibt, zerstört die Zellen der unkontrolliert wachsenden Gefäße. Die Behandlung mit dem Rotlicht-Laser erfolgt 15 Minuten nach der Infusion des Verteporfins. Hierzu wird das Auge mit Augentropfen betäubt und eine Speziallupe direkt auf das Auge aufgesetzt (Kontaktglas).

Die eigentliche Laserbehandlung dauert nur 90 Sekunden. Zur Durchführung einer PDT ist eine Pupillenerweiterung von Nöten. Hierzu werden Augentropfen verabreicht, welche ungefähr eine halbe Stunde vor Behandlungsbeginn einwirken müssen und deren Wirkung bis zum nächsten Tag anhalten kann.

Aufgrund der erweiterten Pupillen ist das Sehvermögen für einige Stunden vermindert, so dass die eigenständige Nutzung eines Fahrzeugs am Behandlungstag untersagt ist.

Durch den Farbstoff Verteporfin besteht in den ersten zwei Tagen nach der PDT eine ausgeprägte Lichtempfindlichkeit, so dass das Tragen von einer Sonnenbrille und von Handschuhen, die von unserer Klinik ausgehändigt werden, unabdingbar ist. Bei der Kleidung ist auf lange Ärmel und lange Hosenbeine zu achten, da durch die direkte Sonnenbestrahlung der Haut ein heftiger Sonnenbrand ausgelöst werden könnte.

Durch die Infusion von Verteporfin können in seltenen Fällen Schwindelgefühl, Übelkeit, Kopfschmerzen oder gar allergische Reaktionen verursacht werden.

Die photodynamische Therapie ist eine ambulante Behandlung. Der Aufenthalt in der Klinik beträgt ungefähr eine Stunde.

Laserbehandlung der Netzhaut bei AMD

Laserbehandlung der Netzhaut bei AMD

Im Frühstadium der feuchten Makuladegeneration kann eine Behandlung mit dem Laserstrahl sinnvoll sein. Diese Behandlung erfolgt ambulant unter durch Augentropfen bedingter örtlicher Betäubung und ist in aller Regel fast schmerzfrei.

Mit dem Laserstrahl werden dabei neu aussprossende und undichte Gefäße verödet, die die Makula (Stelle des schärfsten Sehens) schädigen.

Dabei hat sich jedoch gezeigt, dass auch bei zunächst erfolgreicher Laserbehandlung im weiteren Verlauf wieder neue abnormale Gefäße aussprossen können.